Sukces systemu ochrony zdrowia w Singapurze skłania do refleksji o istnieniu potencjalnych perspektyw jego zastosowania w innych krajach. Polacy również chętnie analizują zasady funkcjonowania tego systemu, przedstawiając go jako idealny przykład wolnorynkowej utopii, w której każdy sam decyduje o przeznaczanych środkach na ochronę własnego zdrowia. W rzeczywistości rząd odgrywa kluczową rolę w organizacji tego systemu oraz zapewnieniu dostępności usług medycznych. Dzięki hybrydowemu modelowi, który efektywnie łączy aspekty publiczne i prywatne, Singapur osiągnął imponujący poziom jakości i stabilności w obszarze opieki zdrowotnej.
Jak działa singapurski system ochrony zdrowia?
Współpłacenie jest główną cechą systemu opieki zdrowotnej Singapuru, co jest postrzegane jako najbardziej znacząca przyczyna ograniczenia publicznych wydatków na ochronę zdrowia. W 1993 roku w Białej Księdze powstały zapisy, które miały na celu promować dobre zdrowie i były potwierdzeniem kontynuacji wieloletniej polityki zabiegającej o indywidualną odpowiedzialność każdego obywatela za swoje zdrowie. Warto zaznaczyć, że Singapurczycy stosowali się do zasady współpłacenia długo przed wyżej wymienioną ustawą. Została ona wprowadzona już 1960r, kiedy to rząd nałożył opłatę 50 centów za każdą wizytę w przychodniach (Mohammad Farhan i inni, 2016, s. 97).
Obecnie w Singapurze system ochrony zdrowia określany jest jako 3M i składa się z następujących programów: Medisave, MediShield i Medifund. Są to flagowe programy zdrowotne, ale oprócz nich istnieją inne programy oraz liczne dotacje rządowe na świadczenia zdrowotne uzyskiwane w publicznych placówkach oraz wybranych prywatnych przychodniach lekarskich.
Medisave – medyczne konta oszczędnościowe
Medyczne konta oszczędnościowe Medisave zaczęły obowiązywać w Singapurze po 1984 roku. Są one indywidualnym planem oszczędnościowym na wydatki związane z ochroną zdrowia, który jest finansowany zarówno przez osobę fizyczną jak i pracodawcę. Ma na celu pomoc osobom fizycznym w odłożeniu części swoich dochodów na zaspokajanie potrzeb związanych z opieką zdrowotną. Odłożone środki mogą służyć zarówno hospitalizacji osobistej, jak i osób zatwierdzonych jako pozostających na utrzymaniu danej osoby (MOH Singapore, 2024). Konta Medisave podlegają pod względem organizacyjnym pod Centralny Fundusz Zaopatrzeniowy (ang. Central Provident Fund „CPF”), którego głównym zadaniem jest gromadzenie środków na rozmaite cele. Osoby pracujące, jak i ich pracodawcy są zobowiązani do comiesięcznego dokonywania wpłat, zarządzanych przez Centralny Fundusz Zaopatrzeniowy, które to są rozdzielane w odpowiednich proporcjach na trzy konta: Ordinary Account na którym znajdują się oszczędności na cele inwestycyjne np. zakup posiadłości, Medisave Account, ze środkami na wydatki zdrowotne oraz Special Account, na którym odkładane są rezerwy na poczet przyszłej emerytury (Cybińska, 2014). Wysokość odprowadzanych składek jak i ich proporcje rozdzielania pomiędzy poszczególnymi kontami są zależne od wieku. Każde z kont jest oprocentowane i daje możliwość zarabiania odsetek, które są wyższe niż w bankach. Wynoszą one 2,5% dla Ordinary Account oraz po 4% z osobna dla Special Account oraz Medisave Account.
MediShield Life - obowiązkowe ubezpieczenie zdrowotne
Program MediShield Life został stworzony w celu ochrony pacjentów przed zbyt dużymi rachunkami szpitalnymi niezależnie od ich wieku i stanu zdrowia. Ma na celu pomoc w opłatach rachunków szpitalnych oraz wybranych kosztownych zabiegów takich jak np. chemioterapia w przypadku diagnozy raka. Przeznaczony jest do subsydiowania leczenia w szpitalach publicznych z pewnymi wyjątkami (MOH Singapore, 2024). Jest on zastępcą programu MediShield, który ze względu na wykluczenie z udziału osób z wcześniej istniejącymi schorzeniami, wadami wrodzonymi lub osób po 90 roku życia musiał zostać zlikwidowany bowiem wykluczał aż 7% społeczeństwa. Obecny program jest bardziej uniwersalny i wzmacnia bezpieczeństwo większej ilości obywateli. Rząd Singapuru podkreśla, że jest on wynikiem wspólnej odpowiedzialności państwa i obywatela za zdrowie (Lim, 2017 s. 107).
MediFund – program dla najbardziej potrzebujących
Z myślą o osobach ubogich rząd Singapuru zapoczątkował program MediFund, który zapewnia bezpieczeństwo finansowe w kwestiach związanych ze zdrowiem. Przeznaczony jest dla mieszkańców, którzy nie są w stanie opłacić leczenia pomimo otrzymania dotacji rządowych oraz korzystaniu z MediSave, MediShield Life i gotówki. Wartość pomocy pieniężnej w tym przypadku jest zależna od indywidualnej sytuacji finansowej, zdrowotnej oraz socjalnej, a także od wysokości rachunku za leczenie (MOH Singapore 2024).
Ochrona dla osób starszych i niepełnosprawnych
Ochroną rządu przed nadmiernymi kosztami leczenia zostały objęte również osoby starsze i niepełnosprawne. Program ElderShield to program ubezpieczenia od poważnej niezdolności do pracy. Ma na celu zapewnienie ochrony finansowej zwłaszcza osobom starszym, które wymagają długoterminowej opieki. Osoby posiadające konto MediSave po ukończeniu 40 roku życia automatycznie zostają objęte tym programem. W przypadku poważnej niepełnosprawności możliwe jest otrzymywanie miesięcznych wypłat gotówki, których wysokość i harmonogram zależy od poziomu zakwalifikowania. Istotną kwestią jest fakt, że nie mogą zostać objęte nim osoby, które wcześniej chorowały i były niezdolne do pracy. Istnieje również tymczasowy program pomocy osobom niepełnosprawnym w podeszłym wieku, którzy nie zostali zakwalifikowani do programu ElderShield z powodu wcześniejszej niepełnosprawności lub przekroczenia maksymalnego wieku. W tym przypadku miesięczne wypłaty są uzależnione bezpośrednio od miesięcznego dochodu gospodarstwa domowego na jednego mieszkańca. Osoby opiekujące się seniorami lub osobami niepełnosprawnymi również mogą liczyć na dotację od państwa w postaci np. pokrycia kosztów wymaganych urządzeń rehabilitacyjnych, artykułów domowej opieki zdrowotnej, kursów i szkoleń umożliwiających wyposażenie się w niezbędną wiedzę w zakresie zaspokajania fizycznych i emocjonalnych osób, którymi się opiekują. Co więcej, z końcem stycznia 2020 roku został wprowadzony program ElderFund, który jest przeznaczony dla osób niemogących z różnych powodów korzystać z powyższych programów a mających niskie oszczędności na kontach MediSave oraz niewielkie osobiste oszczędności, przez co nie mogą sprostać wydatkom na leczenie i opiekę zdrowotną (MOH Singapore, 2024).
Państwowe dotacje
Państwo zapewnia obywatelom i stałym mieszkańcom Singapuru liczne dotacje m.in. na usługi zdrowotne oraz leki, których wysokość jest uzależniona od poziomu dochodów. Mogą oni liczyć na subwencje w wysokości od 50 do 80% kosztów leczenia na usługi publicznych szpitali, przychodni specjalistycznych i poliklinik. Co więcej, obywatele i stali rezydenci Singapuru mają zapewnioną na dotację na opiekę średnio- i długoterminową, która przeznaczona jest dla osób wymagających dalszej opieki po wypisaniu ze szpitala oraz dla osób starszych, które wymagają nadzoru i pomocy. Państwo nie zostaje również obojętne w kwestii szczepień. Od 1 listopada 2020 roku rząd Singapuru zwiększył dotacje na szczepienia singapurczyków, należy zaznaczyć, że dotacjom podlegają tylko te szczepienia, które zostały wyróżnione na liście szczepień i muszą być realizowane w wyznaczonych klinikach. Wartość subsydiów waha się pomiędzy 35 a 125 dolarów za szczepienie. Wprowadzony w życie został również program pomocy społecznej w zakresie zdrowia, który umożliwia wszystkim obywatelom oraz posiadaczom specjalnych kart otrzymanie dotacji na opiekę medyczną oraz usługi dentystyczne u uczestniczących w programie lekarzy pierwszego kontaktu i klinikach dentystycznych. Benefity w przypadku tego programu są uzależnione od miesięcznych dochodów gospodarstw domowych podzielonych przez liczbę jego członków. Dotowane przez państwo są również badania przesiewowe zalecane w oparciu o wiek i płeć mieszkańca. Ma to na celu zachęcenie mieszkańców do regularnej obserwacji własnego zdrowia i w razie potrzeby szybkiemu zapobieganiu chorobom (MOH Singapore, 2024).
Cechą charakterystyczną tego systemu jest różnicowanie wysokości dotacji nie tylko ze względu na dochód osiągany przez świadczeniobiorców, ale również przez klasę komfortu, jaką wybiorą np. w przypadku leczenia szpitalnego. Pacjenci decydujący się korzystanie z klasy najniższej, umieszczani są w salach wieloosobowych ze wspólną łazienką, ale mogą liczyć na najwyższe dotacje ze strony rządu. W przypadku klasy najwyższej świadczenia nie są dotowane. Takie różnicowanie nie ma prawa pływać na jakość usług czy traktowanie pacjentów przez personel medyczny. Założeniem jest, że osoby bogate będą wybierały wyższą klasę oddziału, co przyniesie oszczędności państwu (The Commonwealth Fund, 2024).
Co jeszcze kontroluje rząd w zakresie zdrowia obywateli?
Rola rządu w przypadku tego systemu ochrony zdrowia nie ogranicza się tylko do koordynowania poszczególnych programów zdrowotnych i subsydiowania leczenia. Władze Singapuru są odpowiedzialne za regulacje publicznego systemu ochrony zdrowia, ale wyznaczają one również punkty odniesienia dla sektora prywatnego. Rząd określa większość długoterminowych założeń takich jak: podaż łóżek szpitalnych, liczbę pracowników zatrudnionych w sektorze ochrony zdrowia oraz ich możliwości szkoleniowe, dostępność gruntów pod budowę placówek medycznych, dostępność nowoczesnych leków oraz tempo wzrostu kosztów w sektorze publicznym, rozwój nowych technologii. Placówki medyczne w Singapurze działają na rynku konkurencyjnym i mogą przyciągać klientów atrakcyjnymi cenami, różnicując je. Publiczne szpitale działają jako spółki prywatne z ograniczoną odpowiedzialnością, co umożliwia im swobodną konkurencję z sektorem prywatnym. Co więcej, Ministerstwo Zdrowia Singapuru porównuje kwoty usług w różnych szpitalach, aby pobudzać konkurencję cenową między nimi i skłaniać społeczeństwo do podejmowania racjonalnych decyzji. Silna kontrola i nadzór na tym rynku powoduje, że zmniejszony został nacisk na maksymalizację zysku a placówki skupiają się na jakości swoich usług (The Commonwealth Fund, 2024).
Perspektywy zastosowania singapurskiego systemu ochrony zdrowia w Polsce
Zarówno polski, jak i singapurski system ochrony zdrowia ma na celu stworzenie odpowiednich warunków do podejmowania leczenia przez społeczeństwo. Oba państwa dążą do tego za pomocą różnych strategii, co znacząco je różnicuje. Polski system opieki zdrowotnej nie zawsze spełnia oczekiwania społeczeństwa, a głównym problemem jest długi czas oczekiwania na świadczenia specjalistyczne. Odpowiedź na pytanie, czy przyjęcie rozwiązań stosowanych w Singapurze, takich jak współpłacenie, medyczne konta oszczędnościowe oraz wzmocnienie roli rządu, mogłoby przyczynić się do poprawy funkcjonowania polskiego systemu zdrowotnego, nie jest jednoznaczna.
Wykorzystanie medycznych kont oszczędnościowych mogłoby przynieść korzyści dla osób korzystających z prywatnych środków na leczenie. Jednakże może to również pogorszyć dostęp do świadczeń dla wielu Polaków. W Singapurze decyzje dotyczące długoterminowych założeń systemu zdrowotnego, takich jak dostępność łóżek szpitalnych, liczba personelu medycznego oraz możliwości szkoleniowe, są podejmowane przez rząd. Przeniesienie tych kompetencji na polski rząd prawdopodobnie nie spotkałoby się z aprobatą społeczną. Dodatkowo, mogłoby to być mało efektywne ze względu na rozległość kraju oraz trudności w gromadzeniu danych. Z drugiej strony, przyznanie takich kompetencji jednostkom samorządu terytorialnego mogłoby prowadzić do nierówności w dostępie do świadczeń na poziomie regionalnym. Z tego powodu potencjalne wdrożenie singapurskiego modelu ochrony zdrowia w Polsce byłoby wyjątkowo trudne.
Oba kraje znacznie różnią się pod względem ekonomicznym, politycznym oraz kulturowym. Dodatkowo, istnieje ryzyko, że zjawisko znane jako "prawo małych liczb", odnoszące się do możliwości uzyskania skrajnych wyników na podstawie niewielkiej próby, może mieć wpływ na skuteczność przeniesienia modelu singapurskiego na większą skalę. Singapur jest krajem o niewielkiej powierzchni, co oznacza, że aspiracje zastosowania jego modelu opieki zdrowotnej w większych krajach mogą okazać się niepraktyczne.
Mohammad Farhan R, Hussaini U.Z, Saifulsyahira J, Rosliza A.M. (2016), A systematic review on healthcare financing in Singapore, International Journal of Public Health and Clinical Sciences, 3.1, s. 96-106.
MOH Singapore (2024), Ministry of Health Singapore. Dane ze strony internetowej: https://www.moh.gov.sg/ . Dostęp z dnia 14.04.2024r.
Cybińska J. (2014), Rola medycznych kont oszczędnościowych w finansowaniu opieki zdrowotnej– doświadczenia singapurskie i amerykańskie, Wiadomości Ubezpieczeniowe, 2, s. 145-146.
27. Lim L. (2017), Sustainable Health Care Financing: The Singapore Experience, Global Policy, 8 , s. 103-108.
The Commonwealth Fund (2024), International Health Care System Profiles Singapore, Dane ze strony internetowej: https://www.commonwealthfund.org/international-health-policy-center/countries/singapore, Dostęp z dnia 14.04.2024r.
